Захаров В.В., Яхно Н.Н. ММА имени И.М. Сеченова Танакан (EGb 761) представляет собой стандартизованный и титрованный экстракт из листьев реликтового дерева Гингко билоба. Основными действующими веществами экстракта являются флавоновые гликозиды, терпеновые вещества и гинкголиды. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют, что эти вещества могут оказывать разнонаправленное положительное воздействие на микроциркуляцию, а также обладают антигипоксическим эффектом, что служит основанием для применения Танакана при сосудистых заболеваниях головного мозга и нарушениях периферического кровообращения. Механизмы действия Танакана Флавоновые гликозиды, которые являются одними из основных действующих веществ Танакана, обладают способностью ингибировать фермент фосфодиэстеразу. Это приводит к накоплению в гладкомышечных клетках артериол циклического гуанидинмонофосфата (цГМФ), что снижает тонус артериол и способствует увеличению кровотока в микроциркуляторном русле [35]. В некоторых исследованиях особо отмечается, что действующие вещества EGb 761 в большей степени влияют на спазмированные или склерозированные артериолы и поэтому не вызывают эффекта «обкрадывания» [33]. Свидетельства вазоактивного эффекта Танакана были получены как в экспериментальных, так и в клинических работах с помощью капилляроскопии на модели ногтевого ложа человека, при микроскопическом исследовании бульбарной коньюктивы, а также с помощью радионуклидных методов исследования и реоэнцефалографии [2,3,5,9,11,13,14,24,50,53,67] . Рядом исследователей предполагается также антиагрегантный эффект Танакана, что связывается с действием других активных веществ Egb 761 - гинкголидов. Последние ингибируют фактор активации тромбоцитов, уменьшая их агрегацию, а также агрегацию эритроцитов. Тем самым Танакан улучшает реологические свойства крови, препятствует тромбообразованию и выделению повышающих тонус гладкомышечной мускулатуры медиаторов [41,48,64]. Улучшение реологических свойств крови также способствует увеличению кровотока в микроциркуляторном русле. Другая сторона действия Танакана связана с антигипоксическими свойствами действующих веществ Egb 761. Многочисленные экспериментальные исследования посвящены воздействию Egb 761 на процессы перекисного окисления липидов [34,38,39,45,56,62]. В большинстве работ были продемонстрированы антиоксидантные свойства EGb 761, которые, вероятно, лежат в основе способности Танакана уменьшать степень ишемического и гипоксического «повреждения». Последнее было продемонстрировано в работе B. Spinnewyn [61], который хирургическим способом моделировал церебральную ишемию у подопытных животных. Было показано, что Танакан в дозе более 30 мг/кг/сутки способствует увеличению выживаемости нейронов в условиях гипоксии. Следует отметить, что процессы свободно-радикального окисления играют существенную роль в патогенезе не только ишемического повреждения, но и дегенеративных заболеваний головного мозга. Самым распространенным и одним из наиболее дезадаптирующих нейродегенеративных заболеваний является болезнь Альцгеймера (БА). На сегодняшний день БА является безусловнным лидером среди причин деменции у пожилых (40-60% всех случаев деменции). Эффективность Танакана при этом заболевании исследовалась в ряде клинических работ, в том числе с применением двойного слепого метода. Было показано, что Танакан в дозе 120-240 мг/сут при длительности терапии не менее 3 месяцев оказывает слабый положительный эффект в том, что касается нарушений памяти, внимания, психомоторных функций, оптимизации биоэлектрической активности головного мозга. Предполагается также, что длительный прием Танакана способствует уменьшению темпа прогрессирования деменции при БА [44,68,69]. К другим обсуждаемым механизмам действия Танакана относится влияние ингридиентов данного препарата на нейромедиаторные процессы. В экспериментальных условиях было показано, что EGb 761 усиливает высвобождение из пресинаптических терминалей и ингибирует обратный захват биогенных аминов. Также есть данные, что EGb 761 усиливает чувствительность постсинаптических мускариновых рецепторов к ацетилхолину [29,30,50,58,65,67]. С влиянием на ацетилхолинергическую систему связывают ноотропный, а с влиянием на катехоламинергическую систему - антидепрессивный эффект препаратов Гинкго. Показано увеличение церебрального метаболизма на фоне терапии Танаканом, что подтверждается такими находками, как увеличение количества митохондрий и накопление АТФ в нейронах головного мозга [50,60,67]. Метаболическое действие EGb 761, возможно, является итогом многомодального положительного воздействия на головной мозг: вазоактивного, нейронопротективного эффектов препарата, его влияния на нейромедиаторные процессы и др. Исследования на здоровых добровольцах В исследованиях на здоровых добровольцах ноотропный эффект препаратов Гинкго изучался с помощью электрофизиологических и нейропсихологических методов. R. Luthringer и соавт. [54] в плацебо-контролируемом исследовании оценивали действие Танакана в дозе 80 и 160 мг на биоэлектрическую активность головного мозга. Проводился количественный анализ ЭЭГ и вызванных потенциалов. Было показано, что однократный прием Танакана независимо от дозы приводит к увеличению мощности a-ритма и уменьшению мощности медленных ритмов. Достоверно уменьшался латентный период «когнитивного компонента» вызванных потенциалов Р300. Аналогичный эффект Танакана у здоровых добровольцев был описан другими авторами как после однократного приема [40, 57], так и при назначении этого препарата на относительно короткий срок [52]. На основании этих данных можно заключить, что Танакан удовлетворяет общепринятым электрофизиологическим критериям ноотропного препарата [55]. Нейропсихологические методики использовались в исследовании Z. Subhan и соавт. [63]. Оценивалось влияние однократного приема Танакана на скорость психических процессов и кратковременную память здоровых молодых добровольцев. Был получен статистически достоверный положительный эффект лекарства. Таким образом показано, что Egb 761 благоприятно влияет на нейродинамические аспекты когнитивных функций. Этот эффект развивается достаточно быстро и является неспецифичным, так как отмечается при церебральной патологии различной природы, равно как и у здоровых лиц. Танакан в лечении сосудистой мозговой недостаточности Инсульт и хронические формы сосудистой мозговой недостаточности являются наиболее распространенными неврологическими заболеваниями в старших возрастных группах. Сосудистая мозговая недостаточность является одной из наиболее частых причин инвалидности у пожилых. Вместе с тем лечение сосудистых заболеваний головного мозга по-прежнему остается весьма сложной и многогранной проблемой. Очевидно, что первоочередная задача врача - это лечение основного сосудистого заболевания: атеросклероза церебральных сосудов, гипертонической болезни, а также профилактика тромбозов и тромбоэмболии. Кроме того, широко применяются препараты, влияющие на церебральную микроциркуляцию и нейрональный метаболизм. Среди последних весьма перспективным является Танакан, благодаря его вазоактивному и метаболическому эффектам. В западноевропейских странах эффективность EGb 761 исследовалась в ряде двойных слепых плацебо-контролируемых клинических испытаниях у пациентов с сосудистой деменцией. Препарат применялся в дозах 120-240 мг/сут в течение от нескольких недель до одного года. Изучалось влияние проводимой терапии на когнитивные функции, которые оценивались с помощью нейропсихологических методов исследования. Использовались также поведенческие шкалы, такие как гериатрическая шкала Сандоз и другие формализованные шкалы [66]. Положительный эффект терапии был зафиксирован в отношении когнитивных функций, что проявлялось прежде всего в сферах памяти, внимания, обработки информации при запоминании и психической активности [28,36,37,43,59]. Электрофизиологические методы исследования выявили увеличение функциональной активности нейронов головного мозга под влиянием проводимой терапии. Так, в работе G. Sitzer [59] было показано, что препараты экстракта Гинкго способствуют оптимизации биоэлектрической активности: уменьшению относительной мощности медленных ритмов, регрессу очаговых изменений биоэлектрической активности. Помимо объективного положительного влияния на когнитивные функции пациентов с сосудистой деменцией, лечение Танаканом способствовало значительному улучшению самочувствия больных. После лечения достоверно уменьшалась выраженность таких субъективных симптомов, как головная боль, головокружение, шум в голове, быстрая утомляемость и др. [28,36,37,43,59]. Поскольку нередко эти симптомы связаны с легкими или умеренными депрессивными расстройствами, которые весьма характерны для пожилых лиц, положительная динамика субъективных симптомов позволяет говорить о легком антидепрессивном эффекте Танакана. Исследованию предполагаемого антидепрессивного эффекта посвящена работа P. Halama [42]. В данной работе Танакан в дозе 80 мг три раза в день применялся у 20 пожилых больных с симптоматической депрессией, которая развилась на фоне сосудистой мозговой недостаточности. Было отмечено достоверное уменьшение выраженности эмоционально-аффективных нарушений, которые оценивались с помощью формализованных психометрических шкал. Наличие у Танакана антидепрессивных свойств поднимает вопрос о взаимоотношениях антидепрессивного и ноотропного эффектов препарата. Известно, что депрессия, особенно у пожилых, часто сопровождается некоторым снижением памяти, внимания, умственной работоспособности и регуляторными нарушениями [51]. Когнитивный дефект при депрессиях является обратимым и регрессирует под влиянием антидепрессантов. Однако ноотропный и антидепрессивный эффект Танакана независимы, что было показано в работе Israel [46,47] . В этом исследовании авторы не исключили пациентов с симптомами депрессии и тем не менее продемонстрировали благоприятное влияние Танакана на мнестическую функцию. Вообще же при сосудистой мозговой недостаточности эмоциональные и когнитивные расстройства обычно не находятся в причинно-следственных связях и являются разными симптомами единого патологического процесса. В их основе лежит «разобщение» отделов головного мозга в результате сосудистого поражения, что приводит к параллельным изменениям как в когнитивной, так и в эмоциональной сферах психической деятельности [25]. К настоящему времени отечественными исследователями также накоплен значительный опыт применения Танакана при сосудистой мозговой недостаточности. Наиболее масштабным было исследование Н.Н. Яхно и соавт., 1998, которые изучали эффективность и переносимость Танакана в многоцентровом клиническом испытании у больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии [27]. Курс лечения прошли 108 больных среднего и пожилого возраста. Они получали Танакан по 120 мг в день в течение 90 дней. В динамике оценивалась выраженность субъективной и объективной неврологической симптоматики, тяжесть когнитивных и поведенческих нарушений по клинической гериатрической шкале Сандоз, выполнение нейропсихологических тестов на память, внимание, психомоторную сферу и количественные показатели электроэнцефалограммы. В ходе исследования было отмечено, что Танакан положительно влияет на объем запоминания и воспроизведения, концентрацию и устойчивость внимания, ассоциативные процессы, психомоторные функции. После лечения улучшилось самочувствие больных: достоверно уменьшилась частота и выраженность головной боли, головокружения, шума в голове, диссомнических расстройств, возрастала умственная работоспособность (рис. 1 и 2). Статистически значимую положительную динамику претерпела оценка эмоционально-аффективных расстройств по шкале Сандоз. По данным электрофизиологических методов исследования после лечения было зафиксировано достоверное уменьшение относительной мощности медленноволновой активности и тенденция к увеличению мощности a-ритма (рис. 3). Рис. 1. Дина